В ________________________________________________
(указать наименование суда)
Адрес: ____________________________________________
Истец:_____________________________________________
(указать Ф.И.О.)
Адрес: ____________________________________________
Тел. ______________________________________________
Ответчик: _________________________________________
(Ф.И.О. либо наименование ответчика)
Прокурор:_________________________________________
(указать прокурора соответствующего района)
Гос. пошлина – освобожден на основании п. 3 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
/о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате ДТП/
«__»______20__г. около «__» часов «___» минут по адресу:__________________________произошло дорожно-транспортное происшествие (далее по тексту – ДТП).
ДТП произошло при следующих обстоятельствах:__________________________________(кратко описываются обстоятельства ДТП: указывается количество транспортных средств, участвующих в ДТП, перечисляются лица, управляющие транспортными средствами, механизм ДТП. Указывается, каким образом были причинены увечья пострадавшему: место расположение пострадавшего в момент ДТП, механизм причинения повреждений)
В результате ДТП мне был причинен вред здоровью, а именно:__________________________________(указать характер полученных травм, степень тяжести вреда здоровью, чем подтверждается степень тяжести вреда здоровью).
В ходе проведения расследования (административного/уголовного) было установлено, что водителем автомобиля______________________были нарушены следующие пункты ПДД РФ______________________.
В результате полученных травм мною были понесены расходы:____________________________________(перечислить произведенные расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, а также указать, чем установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение).
Общий размер затраченных денежных средств составил:__________________рублей.
На момент ДТП я работал (а) в__________________, мой среднемесячный заработок составлял:__________________, что подтверждается справкой по форме 2 НДФЛ за 12 месяцев работы предшествующих произошедшему событию.
Таким образом, в результате повреждения здоровья, мною был утрачен заработок в размере:__________________. (подробный расчет утраченного заработка произведенного в соответствии со ст. 1086 ГК РФ приводится в приложении к иску).
В связи с повреждением здоровья я испытывал (а) физически и нравственные страдания, которые выразились в следующем:____________________________________(указать в чем выразились физические и нравственные страдания, к примеру: степень тяжести вреда здоровью, длительность лечения, возраст истца, ограничение обычного жизненного уклада и т.п.).
Компенсация морального вреда определена мною в размере:__________________рублей.
Нормативно-правовое обоснование требований:
Требования основаны на положениях ст.ст. 15, 1064, 1079, 1085, 1086, 1099, 1100 Гражданского кодекса РФ.
Нормативно-правовое обоснование цены иска и гос. пошлины:
Цена иска по имущественным требованиям:__________________ рублей.
Цена иска по неимущественным требованиям:__________________ рублей.
Гос. пошлина – освобожден на основании п. 3 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст. 15, 1064, 1079, 1085, 1086, 1099, 1100 Гражданского кодекса РФ.
ПРОШУ:
- Взыскать с ответчика в мою пользу сумму расходов, понесенных на лечение в размере:________рублей.
- Взыскать с ответчика в мою пользу сумму утраченного заработка в размере:________рублей.
- Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в размере:________рублей.
Приложение (по количеству лиц участвующих в деле):
- Исковое заявление.
- Расчет цены иска.
- Документы, подтверждающие понесенные расходы (копии).
- Заключение судебно-медицинской экспертизы (копия).
- Справка по форме 2 НДФЛ с места работы (копия).
- Трудовая книжка (копия).
- Больничные листы за период нетрудоспособности (копия).
«___»__________20___ г. __________/__________
Поделиться статьей в социальных сетях Количество просмотров статьи: 10 232
