Образец искового заявления о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате ДТП

Образец искового заявления о возмещение вреда здоровью

В ________________________________________________

(указать наименование суда)

Адрес: ____________________________________________

Истец:_____________________________________________

(указать Ф.И.О.)

Адрес: ____________________________________________

Тел. ______________________________________________

Ответчик: _________________________________________

(Ф.И.О. либо наименование ответчика)

Прокурор:_________________________________________

(указать прокурора соответствующего района)

Гос. пошлина – освобожден на основании п. 3 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ.

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

/о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате ДТП/

 

«__»______20__г. около «__» часов «___» минут по адресу:__________________________произошло дорожно-транспортное происшествие (далее по тексту – ДТП).

ДТП произошло при следующих обстоятельствах:__________________________________(кратко описываются обстоятельства ДТП: указывается количество транспортных средств, участвующих в ДТП, перечисляются лица, управляющие транспортными средствами, механизм ДТП. Указывается, каким образом были причинены увечья пострадавшему: место расположение пострадавшего в момент ДТП, механизм причинения повреждений)

В результате ДТП мне был причинен вред здоровью, а именно:__________________________________(указать характер полученных травм, степень тяжести вреда здоровью, чем подтверждается степень тяжести вреда здоровью).

В ходе проведения расследования (административного/уголовного) было установлено, что водителем автомобиля______________________были нарушены следующие пункты ПДД РФ______________________.

В результате полученных травм мною были понесены расходы:____________________________________(перечислить произведенные расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, а также указать, чем установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение).

Общий размер затраченных денежных средств составил:__________________рублей.

На момент ДТП я работал (а) в__________________, мой среднемесячный заработок составлял:__________________, что подтверждается справкой по форме 2 НДФЛ за 12 месяцев работы предшествующих произошедшему событию.

Таким образом, в результате повреждения здоровья, мною был утрачен заработок в размере:__________________. (подробный расчет утраченного заработка произведенного в соответствии со ст. 1086 ГК РФ приводится в приложении к иску).

В связи с повреждением здоровья я испытывал (а) физически и нравственные страдания, которые выразились в следующем:____________________________________(указать в чем выразились физические и нравственные страдания, к примеру: степень тяжести вреда здоровью, длительность лечения, возраст истца, ограничение обычного жизненного уклада и т.п.).

Компенсация морального вреда определена мною в размере:__________________рублей.

Нормативно-правовое обоснование требований:

Требования основаны на положениях ст.ст. 15, 1064, 1079, 1085, 1086, 1099, 1100 Гражданского кодекса РФ.

Нормативно-правовое обоснование цены иска и гос. пошлины:

Цена иска по имущественным требованиям:__________________ рублей.

Цена иска по неимущественным требованиям:__________________ рублей.

Гос. пошлина – освобожден на основании п. 3 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст. 15, 1064, 1079, 1085, 1086, 1099, 1100 Гражданского кодекса РФ.

ПРОШУ:

  1. Взыскать с ответчика в мою пользу сумму расходов, понесенных на лечение в размере:________рублей.
  2. Взыскать с ответчика в мою пользу сумму утраченного заработка в размере:________рублей.
  3. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в размере:________рублей.

Приложение (по количеству лиц участвующих в деле):

  1. Исковое заявление.
  2. Расчет цены иска.
  3. Документы, подтверждающие понесенные расходы (копии).
  4. Заключение судебно-медицинской экспертизы (копия).
  5. Справка по форме 2 НДФЛ с места работы (копия).
  6. Трудовая книжка (копия).
  7. Больничные листы за период нетрудоспособности (копия).

 

«___»__________20___ г.                                                                          __________/__________

 

Поделиться статьей в социальных сетях
Количество просмотров статьи: 5 335

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *