Страхование жизни и здоровья. Что делать если отказала страховая?

Страхование жизни и здоровья. Что делать если отказала страховая

Страхование жизни и здоровья. Что делать, если отказала страховая?


Что делать, если страховая компания отказывает в выплате возмещения за повреждение здоровья, установление инвалидности? Разберем на примере конкретного дела, которое на первый взгляд казалось бесперспективным.

Фабула дела:

Мой доверитель взял кредит в банке и одновременно ему пришлось застраховать жизнь и здоровье. Таковы были условия выдачи кредита. Договор был заключен в 2018 году, а спустя год, ему установили инвалидность в связи с наличием заболевания, требующим трансплантации внутреннего органа.

Подав документы в страховую компанию, доверитель получил отказ в выплате. Отказ был мотивирован тем, что данное заболевание было диагностировано еще в 2015 году, то есть до момента заключения договора страхования, а инвалидность явилась следствием развития указанного заболевания.

Предварительный анализ дела:

Доверитель действительно с 2015 года почувствовал ухудшение своего здоровья и начал проходить всевозможные обследования. К 2019 году у него накопилось большое количество медицинских документов, из которых следовало, что он проверялся на наличие различных заболеваний: рака, паразитоза, холангита и т.д. Врачи ставили под вопросом разные диагнозы, но никто не мог установить окончательную причину ухудшения здоровья.

Среди различных диагнозов под вопросом был диагноз ПСХ, который и подтвердился в 2019 году. За данный медицинский документ и зацепилась страховая компания, мотивируя свой отказ.

Ситуация действительно была спорная. Судебная практика исходит из того, если заболевание возникло до момента заключения договора страхования, то страховка на него не распространяется. Такой практики достаточно много. Учитывая, что среди массы медицинских документов, имелись документы, указывающие на возможное наличие у доверителя еще 2015 году диагноза ПСХ, был риск отрицательного судебного исхода дела.

Линия защиты:

Позицию защиты было решено строить по двум основным направлениям:

Первое направление – добросовестность страхователя.

Доверителем при заключении договора страхования какой-либо недобросовестности не допущено. Он не предоставлял недостоверную информацию о состоянии своего здоровья, а страховая, в свою очередь, не воспользовалась своим правом на проверку состояния здоровья страхуемого лица.

Следует учитывать, что возможность освобождения страховщика от страховой ответственности в случае установления инвалидности застрахованного лица в силу самого факта неосведомленности страховщика о наличии у застрахованного какого-либо заболевания законом прямо не предусмотрена (статья 963 Гражданского кодекса Российской Федерации).

.

Согласно статье 944 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

.

Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Так вот, доверитель при заключении договора страхования подтвердил, что он не является инвалидом, и документы на установление группы инвалидности им не подавались, также что он не состоит на учете в НД и или ПНД, у него отсутствуют перечисленные в запросе страховщика заболевания.

Форма договора страхования не содержала запроса на наличие у доверителя признаков хронического холангита, ПСХ.

Второе направление – отсутствие у страхователя информации о наличии подтвержденного заболевания.

На момент заключения договора страхования доверитель не знал, что у него имеется диагноз ПСХ, он проходил обследование на предмет ряда заболеваний, при заключении договора страхования действовал добросовестно.

Диагноз зачастую не возможно определить сразу. Пациент может проходить множество обследований, пока ему окончательно не подтвердят тот или иной диагноз. Так было и в рассматриваемом случае. С 2015 года доверитель прошел множество обследований, никто из врачей не мог точно установит, что происходит с его здоровьем. Проверялся доверитель и на наличие злополучного ПСХ, но не был окончательно уверен, как и не были уверены врачи, что этот диагноз и есть причина ухудшения здоровья.

Страховщик в свою очередь в соответствии с пунктом 2 статьи 945 ГК РФ не воспользовался своим правом на медицинское обследование страхователя, а также на запрос медицинских документов о его состоянии здоровья.

Рассмотрение дела в суде:

Как и ожидалось, при рассмотрении дела в суде страховая компания попросила о проведении судебно-медицинской экспертизы с постановкой вопроса – когда доверителю был диагностирован диагноз ПСХ, до момента заключения договора страхования (2018 год) или после?

 Как вы думаете, какой был результат экспертизы?

Эксперты сделали вывод, что диагноз ПСХ был установлен еще в 2015 году.

Когда я ознакомился с данными выводами, я понимал, что суд, скорее всего, положит в основу решения данный вывод экспертов и откажет в иске, признав отказ страховой компании законным.

Нужно было оспаривать заключение экспертов.

Оспаривание экспертизы:

Для начала было решено вызвать в суд экспертов, сделавших указанное заключение.

Был интересный момент, эксперты в обоснование вывода об установлении диагноза в 2015 году сослались на одно медицинское заключение, которое было сделано в самом начале прохождения обследования моим доверителем. Интерес заключался в том, что в этом заключении не было указано, что ПСХ установлен. Напротив врач указывал, что требуется дополнительное обследование для подтверждения либо опровержения данного заболевания.

В свою очередь эксперты делали категорический вывод.

Допрос эксперта:

При допросе эксперта произошел интересный казус. Когда я попросил эксперта ответит на вопрос, где именно в медицинском документе, на который он сослался, имеется вывод об установлении диагноза ПСХ? Эксперт ответил, что данный документ он не видел, а вывод делал на основе иного документа, в котором была ссылка на этот. Когда я начал выяснять, содержание документа, на который ссылался эксперт, выяснилось что и в нем нет конкретики относительно установления диагноза.

В итоге эксперт уже в судебном заседании вновь просмотрел медицинскую документацию и сделал вывод, что признаки заболевания ПСХ имелись еще в 2015 году, но окончательный диагноз доверителю был установлен только в 2019, то есть после заключения договора страхования.

Вот так допрос эксперта в судебном заседании полностью перевернул его заключение.

Итог рассмотрения дела:

Сложив все доказательства воедино, суд сделал вывод, что окончательный диагноз доверителю был установлен уже после заключения договора страхования, ложной информации при заключении договора страхования он не предоставлял, а страховая компания не воспользовалась своим правом на проверку состояния здоровья.

Иск был удовлетворен. Помимо суммы страхового возмещения, в пользу доверителя была взыскана неустойка, штраф по Закону РФ «О защите прав потребителей» и компенсация морального вреда.

Автор – адвокат Спиридонов Михаил Владимирович

С решением суда по данному делу можно ознакомиться на сайте Октябрьского районного суда г. Новосибирска по данной ссылке.

Группа адвоката Спиридонова М.В. в ВК. Подпишитесь, чтобы получать информацию о новых постах на юридическую тематику.

Интересные статьи из практики по гражданским делам.

Поделиться статьей в социальных сетях
Количество просмотров статьи: 122

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *